氏名 例: 林 太郎
ふりがな 例: はやし たろう
所属教会名
性別
男女
連絡先：メール
連絡先：携帯（任意）
所属教会でどのような奉仕をしていますか？
牧師・伝道師・教師 等長老・執事・信徒リーダー一般信徒その他
証し内容を記載してください
